FORMULARZ OFERTY

Na: Budowę sieci kanalizacji sanitarnej 
w ul. Cmentarnej i Wielopolskiej w Dębicy.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	2/WS-1/01/14	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	cena mojej (naszej) oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi:
 
Część 1 - Zadanie I – budowa sieci kanalizacji sanitarnej w ul. Cmentarnej	
Cena netto bez VAT	zł	
plus należny podatek VAT  	…..%	zł	
Cena brutto z VAT	zł	
Słownie cena brutto:	zł ……/100	

Część 2 - Zadanie I – budowa sieci kanalizacji sanitarnej w ul. Wielopolskiej	
Cena netto bez VAT	zł	
plus należny podatek VAT  	…..%	zł	
Cena brutto z VAT	zł	
Słownie cena brutto:	zł ……/100	

Wykonawca skreśla tabelę jeżeli nie startuje na którąkolwiek z części.
4)	niniejsza oferta jest ważna przez 30 dni,
5)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: 31-08-2014r.
6)	zobowiązuję się do udzielenia 36 miesięcy gwarancji i rękojmi na całość zamówienia
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	wadium na zabezpieczenie niniejszej oferty w wysokości ………………zł zostało [złożone w kasie w formie ……………………………………………] / [przelane na konto zamawiającego] 
9)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
10)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego.
11)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia]
12)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
13)	 [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji / wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

14)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach
15)	[nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom]: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							
Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	2/WS-1/01/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Budowa sieci kanalizacji sanitarnej 
w ul. Cmentarnej i Wielopolskiej w Dębicy.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Wykaz osób, które będą wykonywać niniejsze zamówienie.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	2/WS-1/01/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

dysponuję lub będę dysponował niżej wymienionymi osobami, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, 

l.p.	Zakres	Osoba przewidziana do wykonania zamówienia	
		Imię i nazwisko	Zakres wykonywanych czynności	Wykształcenie 	Podstawa do dysponowania osobą przez Wykonawcę	
1)		Kierownik budowy w specjalności sieci sanitarnych					
* Podać informacje nt. wykształcenia
Zamawiający dopuszcza możliwość przedstawienia przez Wykonawcę osoby lub osób łączących zakresy wymienione powyżej – w zależności od posiadanych uprawnień.

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Oswiadczenie, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	2/WS-1/01/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

W związku z ubieganiem się o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
Budowa sieci kanalizacji sanitarnej 
w ul. Cmentarnej i Wielopolskiej w Dębicy.

oświadczam, że w wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będą uczestniczyć:

co najmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia do kierowania robotami budowlanymi                                         w specjalności sieci sanitarnych 

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i  data	

Wykaz wykonanych robót. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	2/WS-1/01/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT 
OŚWIADCZAM(Y), ŻE: 

wykonałem(wykonaliśmy) następujące roboty:

L.p.

	Nazwa roboty	Wartość
Kontraktu w [PLN]*	Przedmiot roboty  wraz z krótkim jej opisem	Data wykonania	Miejsce wykonywania robót	Nazwa Wykonawcy	Uwagi	
								
				początek (data)	zakończenie (data)				
1.									
2.									
3.									
* wartość kontraktu oznacza wartość wg umowy, dla których wykonywana była roboty lub usługi. W przypadku, gdy wartości umowne tych kontraktów są wyrażone w walucie innej niż PLN, wartość tych kontraktów należy podać w tej walucie. Zamawiający w celu sprawdzenia spełnienia warunków przez Wykonawcę dokona ich przeliczenia na PLN według kursu NBP obowiązującego w dniu wszczęcia postępowania o udzielenie zamówienia. 

UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dokument potwierdzający, że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Brak dokumentu lub dokument niepotwierdzający , że roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, skutkuje nie uznaniem przez Zamawiającego wykonania tej roboty.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawc(ów)	Miejscowość
i data	

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	2/WS-1/01/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie  podlegam  wykluczeniu  z  postępowania  o  udzielenie  zamówienia,  w  oparciu  o  treść §8 ust. 1 Regulaminu udzielania zamówień związanych z działalnością sektorową Wodociągów Dębickich, który stanowi, iż z postępowania wyklucza się:
1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sadu, które uprawomocniło sie w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy;
2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem  wykonawców,  którzy  po  ogłoszeniu  upadłości  zawarli  układ  zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem  o  udzielenie  zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub  przestępstwo  udziału  w  zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)   spółki   partnerskie,   których   partnera   lub   członka   zarządu   prawomocnie   skazano   za przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie   zamówienia, przestępstwo przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową,  przestępstwo przeciwko środowisku,  przestępstwo  przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi gospodarczemu    lub inne   przestępstwo    popełnione    w    celu    osiągnięcia    korzyści majątkowych,   a   także   za przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku mających  na  celu popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
7)   spółki   komandytowe   oraz   spółki   komandytowo-akcyjne,   których   komplementariusza prawomocnie  skazano  za  przestępstwo   popełnione   w  związku  z  postępowaniem  o udzielenie   zamówienia,   przestępstwo   przeciwko   prawom   osób   wykonujących   pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo  popełnione  w celu   osiągnięcia   korzyści   majątkowych,   a   także   za   przestępstwo   skarbowe   lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8)   osoby   prawne,   których   urzędującego   członka   organu   zarządzającego   prawomocnie skazano   za   przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,   a   także   za   przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu  popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
9)   podmioty  zbiorowe,  wobec  których  sąd  orzekł  zakaz  ubiegania  się  o  zamówienia  na podstawie  przepisów  o  odpowiedzialności  podmiotów  zbiorowych  za  czyny  zabronione pod groźbą kary.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data