FORMULARZ OFERTY

Na: Transport i zagospodarowanie ustabilizowanych komunalnych osadów ściekowych z Oczyszczalni Ścieków w Dębicy w roku 2014/2015.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego                               	18/WOŚ-1/05/14	

1. ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica
2. WYKONAWCA:
Niniejsza oferta zostaje złożona przez: 						

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

3. 	OSOBA UPRAWNIONA DO KONTAKTÓW, ADRES DO KORESPONDENCJI: 

Imię i nazwisko		
Adres		
Nr telefonu		
Nr faksu		
Adres e-mail		

4. 	Ja (my) niżej podpisany(i) oświadczam(y), że:
1)	zapoznałem się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia,
2)	gwarantuję wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień do SIWZ oraz jej zmian, 
3)	oświadczam, iż posiadam zdolność zagospodarowania co najmniej 4 300 Mg osadów ściekowych i oferuję metodę odzysku odpadów (niepotrzebną skreślić):
R3 – Zagospodarowanie odbywać się będzie w RIPOK: .........................................................
								(nazwa i adres)
R10 - transport do ……………………………………………………………………………………………………………
(miejscowość)				 (województwo)
i zagospodarowanie*: …………………………………………………………………………
* należy podać sposób zagospodarowania komunalnych osadów ściekowych, zgodnie z art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 14.12.2012r.                             o odpadach  (z wyjątkiem stosowania w rolnictwie)

4)	cena mojej (naszej) oferty za realizację niniejszego zamówienia wynosi:
 Transport (z ważeniem) wraz z zagospodarowaniem	4 300 Mg	
Cena jednostkowa netto zł/1Mg
 	zł	
Razem netto bez VAT	zł	
Razem należny podatek VAT  	…..%	zł	
Razem brutto	zł	
Słownie cena brutto:	zł ……/100	

5)	niniejsza oferta jest ważna przez 60 dni,
6)	zobowiązuję się realizować zadanie w terminie: od 01.08.2014 do 31.07.2015 r.
7)	akceptuję warunki płatności tj. 30 dniowy termin płatności od daty dostarczenia faktury
8)	wadium na zabezpieczenie niniejszej oferty w wysokości ………………zł zostało [złożone w kasie w formie ……………………………………………] / [przelane na konto zamawiającego] ,
9)	akceptuję(emy) bez zastrzeżeń wzór umowy przedstawiony w Części II SIWZ,
10)	w przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą umowę zobowiązuję(emy) się zawrzeć                 w miejscu i terminie jakie zostaną wskazane przez Zamawiającego,
11)	Oświadczam, iż ubiegając się o niniejsze zamówienie, dnia ....................., przedstawiciel naszej firmy ................. (imię nazwisko) odbył(a) wizytę lokalną na terenie Oczyszczalni Ścieków w Dębicy przy ul. Kosynierów Racławickich 35,
12)	składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia],
13)	nie uczestniczę(ymy) jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej ofercie złożonej w celu udzielenie niniejszego zamówienia,
14)	 żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji /wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania:

l.p.	Oznaczenie rodzaju (nazwy) informacji	Strony w ofercie
(wyrażone cyfrą)	
		od	do	
a)					
b)					

15)	 Oferta została złożona na ...................... ponumerowanych stronach,
16)	nie zamierzam(y) powierzać do podwykonania żadnej części niniejszego zamówienia / następujące części niniejszego zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom: 

l.p.	Nazwa części zamówienia 	
a)			
b)			

5.	Podpis(y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	
1)							
2)							
3)							
Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu. 

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	18/WOŚ-1/05/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w zadaniu p.n. 
Transport i zagospodarowanie ustabilizowanych komunalnych osadów ściekowych z Oczyszczalni Ścieków w Dębicy w roku 2014/2015.
1.	posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym zamówieniem, jeżeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2.	posiadam(y) wiedzę i doświadczenie;
3.	dysponuję(emy) odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania niniejszego zamówienia; 
4.	znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia;

PODPIS(Y):

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i data	

Oświadczenia o posiadaniu potencjału technicznego – metoda R10.

Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	18/WOŚ-1/05/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica

WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:
1.	Grunty, na które będą stosowane osady ściekowe przeznaczone do odzysku zgodnie z art. 96 ust. 1 (z wyjątkiem stosowania w rolnictwie) Ustawy  o odpadach z dnia 14.12.2012 r. (Dz.U.2013, poz.21) spełniają wymogi Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 13.07.2010r. w sprawie komunalnych osadów ściekowych (Dz. U. Nr 137 poz. 924).
2.	Spełnione są wszystkie warunki stosowania komunalnych osadów ściekowych określone w art. 96 ust. 12 Ustawy o odpadach z dnia 14.12.2012 r. (Dz.U.2013, poz.21).
3.	Posiadam prawo do dysponowania nieruchomością, na które będą stosowane komunalne osady ściekowe.
4.	Na gruntach przeznaczonych do stosowania odebranych osadów, ujętych w ofercie nie były w okresie ostatnich 3 lat stosowane komunalne osady ściekowe.

OPIS SPOSOBU ZAGOSPODAROWANIA KOMUNALNYCH OSADÓW ŚCIEKOWYCH
z podaniem przewidywanych dawek i powierzchni, na których będą stosowane.
Lp.	Masa zastosowanych komunalnych osadów 
ściekowych	Cel stosowania komunalnych osadów ściekowych1	Nr działki/całkowita powierzchnia [ha]
(numer działki wraz z obrębem geodezyjnym)	Powierzchnia wykorzystywana [ha]	Typ gleby2	Dawka3 [Mg/ha]	
	[Mg]	[Mg s.m.]						
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								
11								
12								
suma	4300	…….....			………………..			

Dozwolona jest zmiana formatu, formy układu tabeli pod warunkiem wymienienia wszystkich elementów zawartych w tabeli.
1 Cel stosowania komunalnych osadów ściekowych, zgodnie z art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 14.12.2012 r. o odpadach należy wpisać: 
A.	jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane w rolnictwie, rozumianym jako uprawa wszystkich płodów rolnych wprowadzanych do obrotu handlowego, włączając w to uprawy przeznaczane                   do produkcji pasz,
B.	jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin przeznaczonych do produkcji kompostu,
C.      	jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane do uprawy roślin nieprzeznaczonych do spożycia                 i do produkcji pasz,
D.     	 jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane do rekultywacji terenów, w tym gruntów na cele rolne,
E. 	jeżeli komunalne osady ściekowe są stosowane przy dostosowaniu gruntów do określonych potrzeb wynikających z planów gospodarki odpadami, planów zagospodarowania przestrzennego lub decyzji            o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu
– odbywa się z zachowaniem warunków określonych w ust. 2–13 art. 96 ustawy z dnia 14.12.2012 r.            o odpadach     
2 należy wpisać typ gleby: lekka, średnia lub ciężka.

3 ustalona na podstawie ilości metali ciężkich w osadzie zgodnie, z Rozporządzenia Ministra Środowiska z dnia 13.07.2010 r.            w sprawie komunalnych osadów ściekowych (Dz. U. Nr 137 poz. 924).

PODPIS(Y):
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data	

Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia
Nr referencyjny nadany sprawie przez Zamawiającego	18/WOŚ-1/05/14	
	
ZAMAWIAJĄCY:
Wodociągi Dębickie Sp. z o.o.
ul. Kosynierów Racławickich 35
39-200 Dębica
WYKONAWCA:
l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Adres(y) Wykonawcy(ów)	

OŚWIADCZAM, ŻE:

Nie  podlegam  wykluczeniu  z  postępowania  o  udzielenie  zamówienia,  w  oparciu  o  treść §8 ust. 1 Regulaminu udzielania zamówień związanych z działalnością sektorową Wodociągów Dębickich, który stanowi, iż z postępowania wyklucza się:
1) Wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sadu, które uprawomocniło sie w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania;
1a) Wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego    albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat  przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy;
2) Wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem  wykonawców,  którzy  po  ogłoszeniu  upadłości  zawarli  układ  zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego;
3) Wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;
4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie               albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o  udzielenie  zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub  przestępstwo  udziału                          w  zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
6)   spółki   partnerskie,   których   partnera   lub   członka   zarządu   prawomocnie   skazano   za przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie   zamówienia, przestępstwo przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową,  przestępstwo przeciwko środowisku,  przestępstwo  przekupstwa,  przestępstwo  przeciwko  obrotowi gospodarczemu    lub inne   przestępstwo    popełnione    w    celu    osiągnięcia    korzyści majątkowych,   a   także                         za przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku mających  na  celu popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
7)   spółki   komandytowe   oraz   spółki   komandytowo-akcyjne,   których   komplementariusza prawomocnie  skazano za  przestępstwo   popełnione   w  związku  z  postępowaniem  o udzielenie   zamówienia,   przestępstwo   przeciwko   prawom   osób   wykonujących   pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo  przeciwko  obrotowi  gospodarczemu  lub  inne  przestępstwo  popełnione  w celu   osiągnięcia   korzyści   majątkowych,   a   także   za   przestępstwo   skarbowe   lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego;
8)   osoby   prawne,   których   urzędującego   członka   organu   zarządzającego   prawomocnie skazano   za   przestępstwo   popełnione   w   związku   z   postępowaniem   o   udzielenie zamówienia,  przestępstwo  przeciwko  prawom  osób  wykonujących  pracę  zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi  gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych,   a   także  za   przestępstwo   skarbowe   lub   przestępstwo   udziału   w zorganizowanej  grupie  albo  związku  mających  na  celu  popełnienie  przestępstwa  lub przestępstwa skarbowego;
9)   podmioty  zbiorowe,  wobec  których  sąd  orzekł  zakaz  ubiegania  się  o  zamówienia  na podstawie  przepisów o  odpowiedzialności  podmiotów  zbiorowych  za  czyny  zabronione pod groźbą kary.

PODPIS:

l.p.	Nazwa(y) Wykonawcy(ów)	Nazwisko i imię osoby (osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Podpis(y) osoby(osób) upoważnionej(ych) do podpisania niniejszej oferty w imieniu Wykonawcy(ów)	Pieczęć(cie) Wykonawcy(ów)	Miejscowość
i  data